الرعاية غير المؤسسية هي عملية استبدال خدمات الصحة النفسية المجتمعية الأقل عزلةً بمستشفيات الأمراض النفسية ذات الإقامة طويلة الأمد، بالنسبة للأفراد المشخّصين باضطراب نفسي أو إعاقة في النمو. أسفرت هذه العملية عن إغلاق العديد من مستشفيات الأمراض النفسية في أواخر القرن العشرين، في الوقت الذي انتشرت فيه رعاية المرضى في المنزل والمنازل الانتقالية والعيادات والمستشفيات العادية.
تتحقّق عملية الرعاية غير المؤسسية عبر طريقتين. تركّز الطريقة الأولى على تقليل عدد النزلاء في مؤسسات الأمراض النفسية، وتقليص مدة الإقامة فيها، والحد من معدلات حالات الإدخال وإعادة الإدخال. تركّز الطريقة الثانية على إصلاح عملية الرعاية النفسية بهدف تقليل (أو تجنّب تشجيع) الشعور بالاعتمادية واليأس والسلوكات الأخرى التي من شأنها أن تصعّب تكيّف المرضى مع الحياة بعيدًا عن الرعاية النفسية.
لعب اكتشاف الأدوية النفسية في منتصف القرن العشرين دورًا في تنشيط حركة الرعاية غير المؤسسية الحديثة، إذ تستطيع هذه الأدوية ضبط النوبات الذهانية والحد من الحاجة إلى تقييد المرضى واحتجازهم. نشأت سلسلة من الحركات الاجتماعية والسياسية التي نظّمت حملات للدفاع عن حرية المريض، الأمر الذي اعتُبر أحد الدوافع الأساسية لتنشيط حركة الرعاية غير المؤسسية. وفي النهاية، رأت العديد من الحكومات في هذه الحركة وسيلةً لتوفير التكاليف، وذلك استجابةً لبعض المتطلّبات المالية.
حصدت هذه الحركة الهادفة إلى الحد من الرعاية المؤسسية قبولًا واسع النطاق في البلدان الغربية، على الرغم من كون آثارها موضع نقاشات عديدة. تشتمل قائمة منتقدي هذه السياسة كلًّا من المدافعين عن السياسات السابقة، والأفراد الذين يعتقدون بأن هذه الحركة تقتصر على توفير الحرية للمرضى.
نبذة تاريخية
القرن التاسع عشر
شهد القرن التاسع عشر توسّعًا كبيرًا في عدد ة المصحّات النفسية وحجمها في البلدان الصناعية الغربية. صُمّمت هذه المصحّات النفسية لتكون مريحة ومناسبة لحياة المرضى وعلاجهم فيها تماشيًا مع الحركة الهادفة إلى «العلاج الأخلاقي»، وذلك على النقيض من المصحّات القديمة الشبيهة بالسجون. تحمّلت هذه المصحّات أعدادًا تفوق طاقتها، ما جعلها بعيدة كل البعد عن هذه المثل العليا؛ إذ أصبحت لا تقدّم أي فوائد علاجية، ومعزولةً في موقعها، ومهملةً لمرضاها.
القرن العشرين
أسفرت زيادة معدّلات الإدخال في المصحّات النفسية عن الاكتظاظ الشديد بحلول بداية القرن العشرين، ما تسبّب في العديد من المشاكل ضمن مؤسسات العلاج النفسي. أُوقف تمويل هذه المؤسسات في الكثير من الأحيان، وخصوصًا خلال فترات التدهور الاقتصادي وأوقات الحرب. ساءت سمعة المصحّات النفسية بسبب سوء الأحوال المعيشية، وانعدام مقوّمات الصحة العامة، والاكتظاظ، وسوء المعاملة، والإساءات المرتكبة ضد المرضى؛ إذ تضوّر العديد من المرضى جوعًا حتّى الموت. اقتُرحت أولى البدائل المجتمعية ونُفّذت بشكل مبدئي في عشرينيات القرن العشرين وثلاثينياته، بينما استمرّت أعداد المصحّات النفسية بالازدياد حتّى خمسينيات القرن العشرين.
جذور الحركة الحديثة
انتقلت حركة الرعاية غير المؤسسية إلى الصدارة في العديد من البلدان خلال خمسينيات القرن العشرين وستينياته، تزامنًا مع ظهور الكلوربرومازين والأدوية المضادة للذهان الأخرى.
اعتُبر كتاب عالم الاجتماع إرفينغ غوفمان المصحّات النفسية: مقالات عن الوضع الاجتماعي للمرضى النفسيين وغيرهم من النزلاء (1961) أحد العوامل الأساسية في تطوير حركة الرعاية غير المؤسسية. اعتُبر هذا الكتاب أول الدراسات الاجتماعية التي نظرت في الحالة الاجتماعية للمرضى النفسيين والمستشفيات. أدلى الكتاب بتفاصيل حول نظرية غوفمان عن «المؤسسة الشاملة» (أي مؤسسات الأمراض النفسية، كما يشرح المثال الذي طرحه، وكما يشير عنوان الكتاب) استنادًا إلى عمله الميداني في مراقبة هذه المصحّات. توسّع الكتاب أيضًا في العملية المتمثّلة بالحفاظ على السلوك المنتظم القابل للتنبؤ من جانب كلّ من «الحارس» و«الأسير»، ما يشير إلى أن العديد من سمات هذه المؤسسات تخدم الوظيفة الطقسية المتمثلّة في ضمان معرفة كل من الفئتين لوظائفهم ودورهم الاجتماعي، أي «إضفاء الطابع المؤسسي» عليهم.
وصف الطبيب النفسي الإيطالي الرائد فرانكو باساليا (الذي يُعتبر ملهم حركة الإصلاح النفسي في إيطاليا ومؤسسها) مستشفى الأمراض النفسية بأنّه مؤسسة قمعية مغلقة شاملة، إذ تُطبّق فيها قواعد عقابية شبيهة بالمطبقة في السجون بهدف القضاء على محتوياتها تدريجيًا؛ إذ يخضع جميع المرضى والأطباء والممرضات (بمستويات مختلفة) لعملية إضفاء الطابع المؤسسي ذاتها. ذهب بعض النقّاد الآخرين إلى أبعد من ذلك، إذ شنّوا حملات ضد كلّ علاج نفسي جبري. تعاون غوفمان مع توماس ساسز وجورج أليكساندر بهدف تأسيس الجمعية الأمريكية لإبطال الاستشفاء النفسي الجبري (إيه. إيه. إيه. آي. إم. إتش.) في عام 1970. اقترحت هذه الجمعية إلغاء جميع التدخلات النفسية الجبرية، وبالأخص الإيداع الجبري ضد الأفراد. قدّمت هذه الجمعية مساعدات قانونية للمرضى النفسيين، ونشرت مجلّةً تحت عنوان الإبطاليون قبل أن تُحلّ في عام 1980.
الإصلاح
اختلف كلّ من الحجج العامة السائدة، ووقت البداية، وسرعة الإصلاحات من دولة إلى أخرى. يرى ليون أيزنبرغ ثلاثة عوامل رئيسة لإلغاء الرعاية غير المؤسسية. يتمثّل العامل الأول في الحملات الاجتماعية السياسية الهادفة إلى تحسين علاج المرضى، إذ فضحت بعض هذه الحملات الاعتداءات المؤسسية في ستينيات القرن العشرين وسبعينياته، مثل مدرسة ويلبروك الحكومية في الولايات المتّحدة ومستشفى إيلي في المملكة المتّحدة. تجسّدت العوامل الأخرى في انتشار الأدوية النفسية التي أتاحت إخراج هؤلاء المرضى إلى مجتمعاتهم، وفي الحجج القائلة بأن الخدمات الاجتماعية أقل تكلفةً. تباينت آراء اختصاصيي الصحة النفسية والمسؤولين الحكوميين وعائلات المرضى والجماعات المناصرة والمواطنين والنقابات بشأن الرعاية غير المؤسسية.
على الرغم من ذلك، شهد القرن العشرين تطوير أول الخدمات المجتمعية المصممة خصيصًا لتحويل الانتباه نحو الرعاية غير المؤسسية ولتطوير التغييرات المبدئية من النظم المؤسسية الحكومية إلى أنظمة الأغلبية المجتمعية (حكومية، وغير حكومية، ولأغراض ربحية). انتشرت هذه الخدمات في جميع أنحاء العالم (على سبيل المثال، خدمات الدعم الفردي والعائلي، ومنازل المجموعات، والمجتمعات والحياة الداعمة، ودور الرعاية ومنازل الرعاية الشخصية، ومكاتب الصحة النفسية المجتمعية، والإسكان المدعوم)، إذ غالبًا ما «يُفصل» بين هذه الخدمات ومصطلح الرعاية غير المؤسسية. تضمّنت قائمة الشخصيات التاريخية المعروفة الداعمة للرعاية غير المؤسسية في الولايات المتّحدة الأمريكية كلًّا من: جيرالدو ريفيرا، وروبرت ويليامز، وبيرتون بلات، وجونار ديبواد، ومايكل كينيدي، وفرانك لاسكي، وستيفن تايلور، ودوغلاس بّي. بيكلين، وديفيد برادوك، وروبرت بروجدان، وكي. سي. لاكين.
يمثّل كل من التنظيم المجتمعي، والتطوّر المتعلّق بمجالات الصحة النفسية وجروح الدماغ الرضّية والشيخوخة (التسهيلات التمريضية) ومؤسسات الأطفال/ المدارس السكنية الخاصة، أشكالًا أخرى من التغيير و«إعادة إدخال المجتمع». يصف كتاب بول كارلينغ العودة إلى المجتمع: بناء أنظمة دعم لذوي الإعاقات النفسية التخطيطَ والخدمات في مجال الصحة النفسية في هذا الصدد، بما في ذلك تناول الآثار الصحية والشخصية لـ«الرعاية المؤسسية طويلة الأمد». استمر مجال الطب النفسي في البحث فيما إذا كانت «المستشفيات» (على سبيل المثال، أو الرعاية القسرية الجبرية في مؤسسة حكومية، أو الإدخال الخاص الطوعي) أفضل من العيش في المجتمع أم العكس. استثمرت الولايات الأمريكية (على غرار كندا) في المجتمع على نطاق واسع، إذ حوّلت بعض الصناديق المؤسسية إلى قطّاعات مجتمعية تنفيذًا للرعاية غير المؤسسية. على سبيل المثال، تعيّن قوانين التعليم والصحة والخدمات الاجتماعية في نيويورك موظّفي الصحة النفسية في ولاية نيويورك، وأسس أوباما خلال ولايتيه الرئاسيتين مكتبًا رفيع المستوى للخدمات الاجتماعية والسلوكية.
شهد القرن العشرين نموًا في فئة الباحثين في مجال الرعاية غير المؤسسية والمجتمع في الولايات المتحدة والعالم، بما في ذلك مجموعة من النساء الجامعيات. اتبعت هؤلاء النساء التعليم الجامعي في الرقابة الاجتماعية وأساطير الرعاية غير المؤسسية، بما في ذلك الأشكال الشائعة للرعاية ما بين المؤسسات؛ مثل عمليات نقل المرضى إلى أنظمة السجون في القرن الحادي والعشرين، وعمليات «إعادة تنظيم الميزانية»، والخدعة الجديدة المتمثّلة في عمليات الإبلاغ في المجتمع.
