Приложение А

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

Президиум:

• Галявич А.С. (Казань), проф., д.м.н.
• Терещенко С.Н.(Москва), проф., д.м.н.
• Ускач Т.М. (Москва), проф., д.м.н.

Рабочая группа

• Агеев Ф.Т., проф., д.м.н.
• Арутюнов Г.П., член-корр. РАН, проф., д.м.н.
• Беграмбекова Ю.Л., к.м.н.
• Беленков Ю.Н., академик РАН, проф., д.м.н.
• Бойцов С.А., академик РАН, проф., д.м.н.
• Васюк Ю.А., проф., д.м.н.
• Виллевальде С.В., проф., д.м.н.
• Виноградова Н.Г., д.м.н.
• Гарганеева А.А., проф., д.м.н.
• Гендлин Г.Е., проф., д.м.н.
• Гиляревский С.Р., проф., д.м.н.
• Глезер М.Г., проф., д.м.н.
• Готье С.В., академик РАН, проф., д.м.н.
• Гринштейн Ю.И., проф., д.м.н.
• Довженко Т.В., проф., д.м.н.
• Драпкина О.М., академик РАН, проф., д.м.н.
• Дупляков Д.В., проф., д.м.н.
• Жиров И.В., д.м.н.
• Затейщиков Д.А., проф., д.м.н.
• Звартау Н.Э., доц., к.м.н.
• Иртюга О.Б., доц., д.м.н.
• Кобалава Ж.Д., член-корр. РАН, проф., д.м.н.
• Козиолова Н.А., проф., д.м.н.
• Коротеев А.В., проф., д.м.н.
• Либис Р.А., проф., д.м.н.
• Лопатин Ю.М., член-корр. РАН, проф., д.м.н.
• Мареев В.Ю., проф., д.м.н.
• Мареев Ю.В., к.м.н.
• Мацкеплишвили С.Т., член-корр. РАН, проф., д.м.н.
• Михайлов Е.Н., д.м.н.
• Насонова С.Н., к.м.н.
• Нарусов О.Ю., к.м.н.
• Недогода С.В., проф., д.м.н.
• Недошивин А.О., проф., д.м.н.
• Овчинников А.Г., д.м.н.
• Орлова Я.А. проф., д.м.н.
• Перепеч Н.Б., проф., д.м.н.
• Погосова Н.В., проф, д.м.н.
• Римская Е.М., к.м.н.
• Самко А.Н., проф., д.м.н.
• Саидова М.А., проф., д.м.н.
• Сапельников О.В., д.м.н.
• Сафиуллина А.А., к.м.н.
• Ситникова М.Ю., проф., д.м.н.
• Скворцов А.А., д.м.н.
• Скибицкий В.В., проф., д.м.н.
• Стукалова О.В., к.м.н.
• Тарловская Е.И., проф., д.м.н.
• Терещенко А.С., к.м.н.
• Чесникова А.И., проф., д.м.н.
• Федотов П.А., к.м.н.
• Фомин И.В., проф., д.м.н.
• Хасанов Н.Р., проф., д.м.н.
• Шевченко А.О., член-корр. РАН, проф., д.м.н.
• Шапошник И.И., проф., д.м.н.
• Шария М.А., д.м.н.
• Шляхто Е.В., академик РАН, проф., д.м.н.
• Явелов И.С., д.м.н.
• Якушин С.С., проф., д.м.н.

Члены Рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов. В случае сообщения о наличии конфликта интересов член(ы) рабочей группы был(и) исключен(ы) из обсуждения разделов, связанных с областью конфликта интересов.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Вследствие того, что члены Российского кардиологического общества входят в состав Европейского общества кардиологов (ЕОК) и также являются его членами, все рекомендации ЕОК формируются с участием российских экспертов, которые являются соавторами европейских рекомендаций. Таким образом, существующие рекомендации ЕОК отражают общее мнение ведущих российских и европейских кардиологов. В связи с этим формирование Национальных рекомендаций проводилось на основе рекомендаций ЕОК, с учетом национальной специфики, особенностей обследования, лечения, учитывающих доступность медицинской помощи. По этой причине в тексте настоящих клинических рекомендаций одновременно использованы две шкалы оценки достоверности доказательств тезисов рекомендаций: уровни достоверности доказательств ЕОК с УУР и УДД. Добавлены классы рекомендаций ЕОК, позволяющие оценить необходимость выполнения тезиса рекомендаций (Таблицы П1, П2, П3, П4, П5).

Целесообразно применять

Особые обозначения лекарственных препаратов и медицинских изделий.

** - лекарственный препарат входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекаственных препаратов для медицинского применения

# - лекарственный препарат используется вне зарегистрированных показаний

*** - медицинское изделие относится к устройствам, имплантируемым в организм человека при оказании медицинскй помощи в рамках програмы государственных гаоантий бесплатного оказания гражданам медицинскойпомощи.

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года или при появлении новой информации о тактике ведения пациентов с данным заболеванием. Решение об обновлении принимает МЗ РФ на основе предложений, представленных медицинскими некоммерческими профессиональными организациями. Сформированные предложения должны учитывать результаты комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результаты клинической апробации.

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов инструкции по применению лекарственного препарата

Приложение А3-1. Стадии развития и прогрессирования ХСН

Приложение А3-2. Практические аспекты применения валсартана+сакубитрила** у пациентов с ХСНнФВ

Алгоритм назначения

• начало терапии рекомендовано при стабильной гемодинамике и уровне САД не менее 90 мм рт.ст;
• у пациентов, госпитализированных по причине декомпенсации ХСН, назначение возможно после стабилизации состояния и уменьшения застойных явлений; назначение должно быть выполнено до выписки пациента из стационара;
• перед назначением необходим контроль уровня калия и креатинина крови;
• начало терапии должно осуществляться с малых доз;
• стартовая доза может быть снижена до 24/26 мг 2 раза в день у пациентов с САД 100-110 мм рт.ст., не принимавших ранее иАПФ/АРА, СКФ 30-60 мл/мин/1.73 м²;
• титровать медленно, удваивать дозу не чаще, чем 1 раз в 2 недели;
• всегда стремиться к достижению целевой дозы, или, если это невозможно, максимально переносимой дозы;
• контроль уровня АД и биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, калий) через 1-2 недели после начала и через 1-2 недели после окончательного титрования дозы; дальнейшее мониторирование биохимического анализа крови 1 раз в 4 месяца;
• необходимо информировать пациентов о целях рекомендованной терапии, возможных побочных эффектах, что может повысить приверженность пациента к проводимой терапии;
• прекращение терапии валсартаном/сакубитрилом*** по каким-либо причинам может привести к ухудшению клинического состояния пациента, что требует отдельного обсуждения с кардиологом.

Противопоказания к назначению:

• ангионевротический отек в анамнезе;

• ранее выявленный двусторонний стеноз почечных артерий;

• беременность и грудное вскармливание;

• СКФ <30 мл/мин/1,73 м²;

• симптомная гипотония или САД <90 мм рт.ст;

• аллергические и другие неблагоприятные реакции, связанные с приемом препарата;

Применение с осторожностью/под контролем специалиста-кардиолога:

• значимая гиперкалиемия (калий >5,0 ммоль/л);

• назначение препарата не менее чем через 36 часов от момента отмены иАПФ ввиду опасности развития ангионевротического отека;

Лекарственные взаимодействия, требующие особого внимания:

• калийсберегающие диуретики;

• антагонисты альдостерона (спиронолактон^**, эплеренон);

• НПВП (нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты);

• сульфометоксазол+триметоприм**;

• заменители поваренной соли с высоким содержанием калия;

• ингибиторы ренина.

Вероятные проблемы и варианты их решения:

Бессимптомная гипотония: Обычно не требует изменений в терапии.

Симптомная гипотония:

• при наличии головокружения, дурноты, слабости и снижения АД часто проходит самостоятельно, что требует проведения разъяснительной беседы с пациентом;
• при сохраняющихся симптомах следует пересмотреть необходимость применения органических нитратов и других вазодилататоров;
• при отсутствии признаков/симптомов застоя жидкости рассмотреть возможность снижения дозы диуретиков;
• если и эти меры не решают проблемы – обратиться за консультацией специалиста-кардиолога.

Кашель:

• кашель может быть не только побочным эффектом применения иАПФ, но и валсартана/саубитрила**, а также может являтся симптомом ХСН, может быть связан с курением, другими заболеваниями легких, в том числе раком легких;

• кашель также является симптомом отека легких (особенно впервые возникший, усиливающийся за достаточно короткий промежуток времени);

• если вы уверены, что кашель связан именно с назначением валсартана/сакубитрила** (кашель прекращается при отмене препарата и возвращается вновь при возобновлении терапии), необходимо оценить его интенсивность. При редком кашле - терапия может быть продолжена. В остальных случаях валсартан/сакубитрил** должен быть заменен на АРА.

Ухудшение функции почек:

• после начала терапии возможно повышение уровня мочевины, креатинина и калия крови, однако, если эти изменения незначимые и бессимптомные - нет необходимости вносить изменения в терапию;

• при увеличении концентрации калия до уровня 5,5 ммоль/л и снижении СКФ до 30 мл/мин/1,73 м²; необходимо уменьшение дозы препарата в 2 раза;

• если после начала терапии наблюдается чрезмерное увеличение концентрации мочевины, креатинина и калия крови - необходимо отменить все препараты, обладающие возможным нефротоксическим эффектом (например, НПВП), калийсберегающие диуретики; при отсутствии признаков гиперволемии необходимо рассмотреть вопрос об уменьшении дозы петлевых диуретиков, особенно это касается пациентов, находящихся на терапии дапаглифлозином ** или эмпаглифлозином**;

• при неэффективности предыдущих мероприятий уменьшить дозу препарата в 2 раза с последующим контролем креатинина и калия крови через 2 недели; только после этого рассмотреть вопрос о снижении дозы/отмене антагонистов альдостерона (консультация специалиста-кардиолога);

• при увеличении уровня калия >6,0 ммоль/л, и дальнейшем снижении СКФ следует прекратить прием препарата и обратиться за консультацией к специалистам (кардиолог, нефролог);

• продолжить мониторирование калия и креатинина крови до их стабилизации.

Приложение А3-3 . Практические аспекты применения иАПФ у пациентов с ХСНнФВ

Алгоритм назначения иАПФ:

• начало терапии иАПФ рекомендовано при стабильной гемодинамике и уровне САД не менее 85 мм рт.ст;
• начинать с низких доз, в случае склонности пациента к гипотонии стартовая доза может быть уменьшена в 2 раза;
• титровать медленно, удваивать дозу не чаще, чем 1 раз в 2 недели;
• всегда стремиться к достижению целевой дозы, или, если это невозможно, максимально переносимой дозы;
• назначение даже минимальных доз иАПФ всегда лучше, чем их отсутствие;
• контроль уровня АД и биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, калий) через 1-2 недели после начала и через 1-2 недели после окончательного титрования дозы; дальнейшее мониторирование биохимического анализа крови 1 раз в 4 месяца;
• необходимо информировать пациентов о целях рекомендованной терапии, возможных побочных эффектах, что может повысить приверженность пациента к проводимой терапии;
• прекращение терапии иАПФ по каким-либо причинам может привести к ухудшению клинического состояния пациента, что требует отдельного обсуждения с кардиологом.

Противопоказания к назначению:

• ангионевротический отек в анамнезе;

• сухой кашель и аллергические реакции;

• ранее выявленный двусторонний стеноз почечных артерий;

• беременность.

Применение с осторожностью/под контролем специалиста-кардиолога:

• значимая гиперкалиемия (калий >5,0 ммоль/л);

• значимые нарушения функции почек (уровень креатинина >221 мкмоль/л или >2,5 мг/дл) или СКФ <30 мл/мин/1,73 м²;

• симптомная или выраженная бессимптомная артериальная гипотония (САД <90 мм рт.ст.).

Лекарственные взаимодействия, требующие особого внимания:

• калийсберегающие диуретики;

• антагонисты алодостерона (спиронолактон^**, эплеренон);

• АРА;

• НПВП;

• сульфометоксазол+триметоприм**;

• заменители поваренной соли с высоким содержанием калия;

• ингибиторы ренина.

Вероятные проблемы и варианты их решения:

Бессимптомная гипотония: Обычно не требует изменений в терапии.

Симптомная гипотония:

• при наличии головокружения, дурноты, слабости и снижения АД часто проходит самостоятельно, что требует проведения разъяснительной беседы с пациентом;
• при сохраняющихся симптомах следует пересмотреть необходимость применения органических нитратов и других вазодилататоров; сместить прием иАПФ на вечерние часы;
• при отсутствии признаков/симптомов застоя жидкости, рассмотреть возможность снижения дозы диуретиков;
• если и эти меры не решают проблемы – обратиться за консультацией специалиста-кардиолога.

Кашель:

• кашель может быть не только побочным эффектом применения иАПФ, но и является симптомом ХСН, может быть связан с курением, другими заболеваниями легких, в том числе раком легких;

• кашель также является симптомом отека легких (особенно впервые возникший, усиливающийся за достаточно короткий промежуток времени);

• если вы уверены, что кашель связан именно с назначением иАПФ (кашель прекращается при отмене иАПФ и возвращается вновь при возобновлении терапии), необходимо оценить его интенсивность. При редком кашле - терапия может быть продолжена. В остальных случаях иАПФ должен быть заменен на валсартан/сакубитрил** или АРА.

Ухудшение функции почек:

• после начала терапии иАПФ возможно повышение уровня мочевины, креатинина и калия крови, однако, если эти изменения незначимые и бессимптомные - нет необходимости вносить изменения в терапию;

• после начала терапии иАПФ допустимо увеличение уровня креатинина на 50% выше исходных значений, или до 226 мкмоль/л (3,0 мг/дл) или снижения СКФ до 25 мл/мин/1,73 м²;

• также допустимо увеличение калия до уровня ≤5,5 ммоль/л;

• если после начала терапии иАПФ наблюдается чрезмерное увеличение концентрации мочевины, креатинина и калия крови - необходимо отменить все препараты, обладающие возможным нефротоксическим эффектом (например, НПВП), калийсберегающие диуретики; при отсутствии признаков гиперволемии необходимо рассмотреть вопрос об уменьшении дозы петлевых диуретиков; перевести пациента на прием иАПФ с двойным путем выведения (печень-почки) - фозиноприл, рамиприл**;

• при неэффективности предыдущих мероприятий уменьшить дозу иАПФ в 2 раза с последующим контролем креатинина и калия через 2 недели; только после этого рассмотреть вопрос о снижении дозы/отмене антагонистов альдостерона (консультация специалиста-кардиолога);

• при увеличении концентрации калия >5,5 ммоль/л, креатинина более чем на 100% или до уровня 310 мкмоль/л (3,5 мг/д) или снижения СКФ <20 мл/мин/1,73 м², следует прекратить прием иАПФ и обратиться за консультацией к специалистам (кардиолог, нефролог);

• необходим тщательный контроль биохимических показателей крови до их нормализации.

Приложение А3-4. Практические аспекты применения бета-адреноблокаторов у пациентов с ХСНнФВ

Алгоритм назначения:

• начинать необходимо всегда с низких доз;

• титровать медленно, удваивать дозу не чаще, чем 1 раз в 2 недели;

• всегда стремиться к достижению целевой дозы, или, если это невозможно, максимально переносимой дозы;

• назначение самых малых доз β-АБ всегда лучше, нежели чем отсутствие терапии β-АБ в принципе;

• необходимо регулярно контролировать ЧСС, АД, клиническое состояние (особенно симптомы застоя жидкости, массу тела);

• рекомендован жесткий ежедневный контроль веса пациента – в случае его внезапного увеличения необходимо незамедлительное увеличение дозы мочегонных вплоть до достижения пациентом исходных показателей массы тела;

Противопоказания абсолютные:

• симптомная брадикардия (ЧСС <50 уд/мин);

• симптомная гипотония (САД <85 мм рт.ст.);

• атриовентрикулярная блокада II и более степени;

• тяжелый облитерирующий атеросклероз;

• аллергические и другие известные неблагоприятные реакции, связанные с препаратом.

Противопоказания:

Тяжелая форма бронхиальной астмы. Возможно назначение кардиоселективных β-АБ при нетяжелых формах бронхиальной астмы с оценкой риска/пользы под тщательным контролем, при необходимости консультация пульмонолога. ХОБЛ не является противопоказанием для назначения β-АБ.

Применение с осторожностью/под контролем специалиста-кардиолога:

• Тяжелая ХСН (IV ФК).

• Ухудшение симптомов ХСН в настоящее время, или в течение 4 предыдущих недель (например, госпитализация по поводу нарастания симптомов ХСН).

• Нарушение проводимости или наличие брадикардии <60 уд/мин.

• Гипотония (бессимптомная)/низкое АД (САД <90 мм рт.ст.).

• Наличие симптомов декомпенсации: сохранение признаков застоя жидкости, повышенного давления в яремной вене, асцита, периферических отеков – в этом случае назначение β-АБ не рекомендовано, но продолжение терапии целесообразно (если β-АБ уже были назначены ранее), при необходимости, в уменьшенной дозе. При наличии симптомов выраженной гипоперфузии возможна полная отмена терапии β-АБ, с последующим обязательным ее возобновлением при стабилизации состояния перед выпиской из стационара.

Комбинации с лекарственными препаратами, требующие особой осторожности:

• верапамил**/дилтиазем (прием этих препаратов должен быть прекращен);

• дигоксин**, амиодарон**, ивабрадин**;

Когда можно начинать терапию β-АБ:

• у всех пациентов стабильной ХСН (решение о возможности назначения β-АБ пациентам с тяжелой ХСН IV ФК принимается специалистом-кардиологом);

• назначение терапии β-АБ не рекомендуется у не стабильных пациентов с декомпенсированной ХСН.

Меры предосторожности:

Нарастание симптомов/признаков ХСН (например, усиление одышки, усталости, отеков, увеличение веса):

• при нарастании признаков застоя жидкости необходимо увеличить дозу диуретика и/или вдвое уменьшить дозу β-АБ (при неэффективности увеличения дозы диуретика);
• при серьезном ухудшении симптомов ХСН после начала терапии необходимо вдвое уменьшить дозу β-АБ или прекратить прием (только в случае крайней необходимости); требуется консультация специалиста-кардиолога;

При выраженной слабости:

• вдвое уменьшить дозу β-АБ (в случае крайней необходимости – требуется редко);

Брадикардия:

• при ЧСС <50 уд./мин и ухудшении симптомов ХСН рекомендовано вдвое сократить дозу β-АБ. При наличии выраженного ухудшения возможна полная отмена препарата (требуется редко);

• обязательна регистрация ЭКГ для исключения развития блокад и нарушений проводимости сердца;

• необходимо решить вопрос о целесообразности применения других лекарственных препаратов, способных так же влиять на ЧСС, например, дигоксина**, ивабрадина **, амиодарона**;

• обратиться за консультацией специалиста-кардиолога.

Бессимптомная гипотония: Как правило, не требует никаких изменений в терапии.

Симптомная гипотония:

• оценить (прекратить или уменьшить) необходимость приема органических нитратов, антагонистов кальциевых каналов и других вазодилататоров;

• при отсутствии признаков/симптомов застоя жидкости, рассмотреть возможность снижения дозы диуретиков;

• если эти меры не решают проблемы – обратиться за консультацией специалиста-кардиолога.

Примечания: β-АБ не следует отменять внезапно без крайней необходимости (есть риск развития синдрома «рикошета», усиления ишемии/развития ИМ, аритмии) - в этой связи консультацию специалиста желательно провести до прекращения лечения.

Приложение А3-5. Практические аспекты применения антагонистов альдостерона у пациентов с ХСН-ХнФВ

Алгоритм назначения:

• перед началом терапии оценить уровень калия и креатинина крови;

• начинать лечение необходимо с малых доз;

• контроль калия и креатинина крови через 1, 4, 8 и 12 недель; 6, 9 и 12 месяцев; далее каждые 4 месяца лечения;

• в случае, если при применении стартовых доз антагонистов альдостерона происходит увеличение концентрации калия крови >5,5 ммоль/л или креатинина >221 мкмоль/л (2,5 мг/дл) или снижения СКФ <30 мл/мин/ 1,73м² необходимо уменьшить дозу препарата в 2 раза и тщательно мониторировать калий и креатинин крови;

• в случае увеличения концентрации калия ≥6,0 ммоль/л или креатинина >310 мкмоль/л (3,5 мг/дл) или снижения СКФ <20 мл/мин/1,73 м² необходимо немедленно прекратить лечение спиронолактоном^** или эплереноном и обратиться за консультацией к специалистам (кардиолог, нефролог).

Противопоказания:

Аллергические и другие известные неблагоприятные реакции, связанные с препаратом.

Повышение уровня калия >6,0 ммоль/л, повышение уровня креатинина >310 мкмоль/л (3,5 мг/дл) или снижения СКФ <20 мл/мин/1,73 м².

Применение с осторожностью/консультация специалиста-кардиолога в следующих случаях:

• до назначения антагонистов альдостерона концентрация калия в крови >5,0 ммоль/л;

• серьезное нарушение функции почек (креатинин крови >221мкмоль/л или 2,5 мг/дл или снижение СКФ <30 мл/мин/1,73 м²).

Лекарственные взаимодействия возможны в случае применения:

• препаратов, содержащих добавки калия/ калийсберегающие диуретики, валсартана/сакубитрила**, иАПФ, АРА, НПВП;

• «низко солевые» заменители с высоким содержанием калия;

• сульфометоксазол+триметоприм**;

• при использовании эплеренона – сильные ингибиторы CYP3A4 (например, кетоконазол, итраконазол, кларитромицин^**, ритонавир**).

Возможные варианты решения проблем, связанных с развитием выраженной гиперкалиемией/ ухудшением функции почек:

• наиболее опасно развитие выраженной гиперкалиемии ≥6,0ммоль/л, что встречается в повседневной клинической практике значительно чаще, нежели чем в проведенных исследованиях;

• предрасполагающими факторами являются: высокая «нормальная» концентрация калия, хотя она может быть приемлемой у пациентов с ХСН, особенно получающих дигоксин**, наличие сопутствующего СД, пожилой возраст пациента;

• важно исключить все препараты, способные задерживать калий или же оказывать нефротоксическое действие (НПВП).

• риск развития гиперкалиемии на фоне терапии иАПФ выше по сравнению с валсартаном/сакубитрилом**.

У мужчин, длительно принимающих спиронолактон**, возможно развитие симптомов гинекомастии/дискомфорта в области грудных желез, дис- и аменорея у женщин. В этом случае рекомендована отмена данного препарата и его замена на селективный антагонист альдостерона эплеренон.

Приложение А3-6. Практические аспекты применения дапаглифлозина**/ эмпаглифлозина** у пациентов с ХСНнФВ

Алгоритм назначения:

• начало терапии рекомендовано при стабильной гемодинамике и уровне САД не менее 95 мм рт.ст;
• перед назначением необходим определить функцию почек и мониторировать регулярно;
• известно, что после начала терапии СКФ может снижаться незначительно, однако при длительном приеме препараты обладают ренопротективным эффектом;
• регулярно мониторировать уровень гликемии, особенно у пациентов с СД; при развитии гипогликемии у пациентов с СД возможна редукция иной гипогликемической терапии;
• своевременно выявить, оценить и минимизировать факторы, предрасполагающие к развитию кетоацидоза:
  - низкая функциональная активность β-клеток, которая обусловлена нарушением функции поджелудочной железы (например, СД 1 типа, панкреатит или операция на поджелудочной железе в анамнезе),
  - снижение дозы инсулина,
  - снижение калорийности потребляемой пищи,
  - повышенная потребность в инсулине вследствие инфекционных заболеваний или хирургических вмешательств,
  - злоупотребление алкоголем.
• регулярно мониторировать гидробаланс, особенно когда пожилой и/или «хрупкий» пациент находится на терапии диутретиками;
• коррекция дозы диуретиков и потребление жидкости.

Противопоказания к назначению:

• СД 1 типа

• беременность и грудное вскармливание;

• СКФ <20 мл/мин/173 м²;

• симптомная гипотония или САД <95 мм рт.ст.;

• аллергические и другие неблагоприятные реакции, связанные с приемом препарата. 

Применение с осторожностью/под контролем специалиста-кардиолога:

• в виду развития глюкозурии существует риск развития урогенитальных грибковых инфекций.

Лекарственные взаимодействия, требующие особого внимания:

• инсулин; производные сульфаниломочевины и другие противодиабетические препараты увеличивают риск развития гипогликемии;
• диуретики увеличивают риск избыточного диуреза, гиповолемии, дегидратации и как следствие, гипотонии и преренального ухудшения функции почек.

Вероятные проблемы и варианты их решения:

Урогенитальные инфекции:

• обучение пациента правилам личной гигиены;
• регулярно оценивать присоединение грибковой урогенитальной инфекции.

Гипогликемия:

• Коррекция другой гипогликемической терапии;
• Пациентам без СД рекомендуется избегать безуглеводной диеты.

Дегидратация, гипотония, преренальная почечная недостаточность:

• Дапаглифлозин** или эмпаглифлозин** могут увеличивать диурез в сочетании с валсаратном/сакубитрилом** и/или диуретиками;
• Коррекция дозы диуретической терапии и потребления жидкости для поддержания сбалансированного диуреза.

Приложение А3-7. Практические аспекты применения диуретиков у пациентов с ХСНнФВ

Алгоритм назначения диуретической терапии:

• перед назначением необходим контроль уровня калия и креатинина крови;
• петлевые диуретики фуросемид** и торасемид являются наиболее часто используемыми диуретиками при ХСН. В отличие от фуросемида**, торасемид обладает антиальдостероновым эффектом и в меньшей степени активирует РААС;
• торасемид замедленного высвобождения в большей степени улучшает качество жизни пациентов с ХСН;
• терапию диуретиками у пациентов с симптомами задержки жидкости необходимо начинать с малых доз, постепенно титруя дозу препарата до тех пор, пока потеря веса пациента не составит 0,75-1,0 кг ежедневно;
• цель терапии – полностью устранить симптомы и признаки задержки жидкости у пациента с ХСН (повышенное давление в яремной вене, периферические отеки, застой в легких); при лечении пациента с ХСН необходимо стремиться достичь состояния эуволемии, даже если при этом будет наблюдаться умеренное бессимптомное снижение функции почек;
• при достижении компенсации рекомендован прием минимально эффективной фиксированной дозы диуретиков. Тем не менее, доза может быть изменена в любое время на основании результатов изменения массы тела при регулярном взвешивании пациента;
• при появлении симптомов декомпенсации всегда требуется увеличение дозы или перевод на внутривенное введение диуретика в связи с развитием гипоперфузии и отека кишечника с нарушением всасываемости препарата;
• снижение ответа на диуретическую терапию также может быть обусловлено нарушением солевой диеты и приемом НПВП;
• одновременное применение с диуретиками иАПФ и особенно антагонистов альдостерона предотвращает развитие электролитных нарушений в подавляющем большинстве случаев;
• контроль электролитов, креатинина и мочевины крови через 1-2 недели после инициации терапии или изменения дозы.

​Противопоказания к назначению:

• не показаны пациентам, у которых никогда не было симптомов и признаков венозного застоя;

аллергические и другие известные неблагоприятные реакции.

Применение с осторожностью/под контролем специалиста-кардиолога:

• гипокалиемия, калий <3,5 ммоль/л, может ухудшаться на фоне применения диуретической терапии;

• значимая почечная дисфункция при креатинине 221 ммкмоль/л или СКФ <30 мл/мин/1,73 м², которая может ухудшаться на фоне проводимой диуретической терапии или отсуствовать диуретический эффект на проводимую терапию (особенно тиазидными диуретиками);

• симптомная или тяжелая асимптомная гипотония, САД <90 мм рт.ст., которая может ухудшаться из-за гиповолемии, вызванной диуретиками.

Лекарственные взаимодействия, требующие особого внимания:

• Комбинация с валсартаном/сакубитрилом**, иАПФ, АРА увеличивает риск гипотонии;
• Комбинация петлевых диуретиков с тиазидными увеличивает риск гипотонии, гипокалиемии и гиповолемии и нарушения функции почек;
• НПВП –ослабление диуретического эффекта.

Возможные проблемы, связанные с терапией диуретиками:

Гипотония:

• Снижение дозы диуретика, если отсутствуют симптомы и признаки венозного застоя;
• Оценить необходимость в приеме нитратов, антагонистов кальциевых каналов и других вазодилататоров;
• Если гипотония сохраняется – обратиться к кардиологу.

Гипокалиемия и гипомагниемия:

• Повышение дозы валсартана+сакубитрила**, иАПФ, АРА;
• Добавить антагонисты альдостерона;
• Коррекция электролитных нарушений препаратами калия и магния.

Гипонатриемия (натрий <135 ммоль/л):

• При развитии гипонатриемии на фоне чрезмерного диуретического эффекта – исключить прием тиазидного диуретика / уменьшить дозу петлевого диуретика/ прекращение диуретическjй терапии;
• При развитии гипонатриемии на фоне перегрузки объемом – ограничесние потребления жидкости до 800–1000 мл, рассмотреть возможность увеличения петлевых диуретиков, инотропная поддержка, возможна ультрафильтрация.

При уровне натрия <124 ммоль/л и развитии симптомов гипонатриемии (судороги, оглушение, делирий) рассмотреть вопрос о проведении терапии гипертоническим солевым расствором.

Гиперурикемия / подагра:

• Рассмотреть назначение аллопуринола**, исключая период обострения подагры;
• Во время острого приступа подагры – назначение колхицина;
• Избегать назначение НПВП.

Гиповолемия, дегидратация:

• Оценить наличие явлений застоя;
• Возможное уменьшение дозы.

Недостаточный диуретический эффект /рефрактерность к диуретической терапии:

• оценить приверженность к проводимой терапии диуретиками и соблюдении водносолевого режима;
• повысить дозу диуретиков;
• возможно перевести пациента с фуросемида ** на торасемид;
• добавить или увеличить дозу антагонистов альдостерона;
• использовать комбинацию петлевых и тиазидных диуретиков;
• использовать петлевые диуретики дважды в день или более раз, прием строго натощак;
• рассмотреть инфузию фуросемида**;
• рассмотреть возможность ультрафильтрации крови;
• добавление к терапии диуретиками ацетазоламида**.

Ухудшение функции почек: необходимо дифференцировать развитие гипотонии и нарушения функции почек при чрезмерном использовании диуретиков и вследствие нарастания симптомов ХСН. Отличие заключается в отсутствии симптомов задержки жидкости при чрезмерном применении диуретиков. В этом случае гипотония и развитие азотемии обусловлено гиповолемией, что потенцируется сопутствующей терапией иАПФ и β-АБ. Регресс симптомов происходит после временной отмены и последующего уменьшения поддерживающей дозы диуретиков.

• Контроль гидробаланса, избегать гиповолемиии дегидратации;
• Избегать одновременного назначения других нефротоксичных препаратов (НПВП, триметаприм);
• Прервать прием антагонистов альдостерона;
• Отменить прием тиазидных диуретиков в случае их комбинации с петлевым диуретиком;
• Заменить прием тиазидного диуретика петлевым;
• Возможное снижение дозы валсартана/сакубитрила** / иАПФ/ АРА;
• Возможно проведение гемодиализа.

Приложение А3-8. Практические аспекты применения АРА у пациентов с ХСНнФВ

Алгоритм назначения:

• начинать терапию с низких доз;

• увеличивать дозу вдвое не более чем 1 раз в 2 недели;

• титровать до целевой дозы или максимально переносимой;

• всегда старайтесь назначить хотя бы небольшие дозы АРА, нежели чем не назначить в принципе;

• необходимо проводить мониторирование уровня АД и биохимические показатели крови (мочевина, креатинин, калий);

• биохимическое исследование крови необходимо проводить через 1-2 недели после начала подбора дозы АРА и спустя 1-2 недели после завершения титрования дозы;

• препарат лозартан** не сравнивался с плацебо при ХСН и, таким образом, имеет меньшую доказательную базу по сравнению с валсартаном и кандесартаном.

Противопоказания:

• Двухсторонний стеноз почечных артерий.
• Известная непереносимость АРА.
• Беременность и кормление грудью.

Применение с осторожностью/консультация специалиста-кардиолога в следующих случаях:

• Наклонность к развитию гиперкалемии (калий >5,0 ммоль/л).

• Выраженное нарушение функции почек (креатинин >221 мкмоль/л или >2,5 мг/дл).

• Симптомная или тяжелая бессимптомная гипотония.

Лекарственные взаимодействия возможны в случае применения:

• Добавки калия/калийсберегающие диуретики, антагонисты альдостерона (спиронолактон**, эплеренон), иАПФ, НПВП.

Возможные проблемы и варианты их решения:

Бессимптомная гипотония. Обычно не требует изменений в терапии.

Симптомная гипотония:

• при наличии головокружения, дурноты, слабости и снижения АД следует пересмотреть необходимость применения органических нитратов и других вазодилататоров;

• при отсутствии признаков/симптомов застоя жидкости, рассмотреть возможность снижения дозы диуретиков;

• если и эти меры не решают проблемы – обратиться за консультацией специалиста-кардиолога.

Ухудшение функции почек:

• после начала терапии АРА возможно повышение уровня мочевины, креатинина и калия крови, однако если эти изменения не превышают указанных ниже значений и бессимптомные - нет необходимости вносить изменения в терапию;

• после начала терапии АРА допустимо увеличение уровня креатинина на 50% выше исходных значений, или до 266 мкмоль/л (3,0 мг/дл) или снижение СКФ до 25 мл/мин/1,73 м².

• так же допустимо увеличение калия ≤5,5 ммоль/л.

• если после начала терапии АРА наблюдается чрезмерное увеличение концентрации мочевины, креатинина и калия крови - необходимо отменить все препараты, обладающие возможным нефротоксическим эффектом (например, НПВП), калийсберегающих диуретиков; уменьшить дозу АРА в 2 раза; только после этого рассмотреть вопрос о снижении дозы/отмене антагонистов альдостерона (консультация специалиста-кардиолога);

• повторное биохимическое исследование крови необходимо провести в течение 1-2 недель;

• при увеличении концентрации калия >5,5 ммоль/л, креатинина более чем на 100% или до уровня 310 мкмоль/л (3,5 мг/дл) или снижении СКФ <20 мл/мин/1,73 м², следует прекратить прием АРА и обратиться за консультацией к специалистам (кардиолог, нефролог).

Необходим тщательный контроль биохимических показателей крови до их нормализации.

​Приложение А3-9.