إدارة الانتفاع (بالإنجليزية: Utilization management) أو مراجعة الانتفاع هي استخدام تقنيات الرعاية المدارة كالتصريح المسبق الذي يسمح للدافعين، بالأخص شركات التأمين الصحي، بإدارة تكلفة مزايا الرعاية الصحية من خلال تقييم مدى ملاءمتها قبل تقديمها باستخدام معايير أو قواعد إرشادية مسندة بالدليل.
جادل النقاد بأنه إذا كان خفض التكاليف من قبل شركات التأمين هو محور استخدامها لمعايير إدارة الانتفاع، فقد يؤدي ذلك إلى تقنين الرعاية الصحية عن طريق الحرمان المفرط منها وكذلك رفض الدفع الاسترجاعي أو التأخير في الرعاية أو المخاطر المالية غير المتوقعة للمرضى.
النواحي
إن إدارة الانتفاع كما حددتها لجنة معهد الطب (آي أو إم) لإدارة الانتفاع من قبل أطراف ثالثة (1989؛ آي أو إم هو الآن الأكاديمية الوطنية للطب) هي «مجموعة من التقنيات المستخدمة من قبل مشتري مزايا الرعاية الصحية أو بالنيابة عنهم لإدارة تكاليف الرعاية الصحية من خلال التأثير على اتخاذ قرارات رعاية المرضى عبر تقييم كل حالة على حدة لمدى ملاءمة الرعاية قبل تقديمها». مراجعة الانتفاع مرادفة لإدارة الانتفاع أو جزء منها (اعتمادًا على كيفية استخدام المصطلحات).
إدارة الانتفاع هي تقييم الملاءمة والضرورة الطبية لخدمات وإجراءات ومرافق الرعاية الصحية وفقًا لمعايير أو قواعد إرشادية مسندة بالدليل، وبموجب أحكام خطة التأمين الصحي المعمول بها. عادةً ما تتناول إدارة الانتفاع الأنشطة السريرية الجديدة أو قبولات المرضى الداخليين بناءً على تحليل الحالة. ولكن هذا قد يتعلق بتوفير الرعاية المستمر، لا سيما في حالة المرضى الداخليين.
تعد خطة تخريج المرضى والتخطيط المتزامن والترخيص المسبق والاستئناف للحالات السريرية إجراءات استباقية في إدارة الانتفاع. تغطي أيضًا العمليات الاستباقية، كالمراجعات السريرية المتزامنة ومراجعات الأقران وكذلك الالتماسات التي يقدمها المزود أو الدافع أو المريض. يتألف برنامج إدارة الانتفاع من الأدوار والسياسات والعمليات والمعايير.
المراجعون
الأدوار المدرجة في إدارة الانتفاع قد تشمل: مراجعو إدارة الانتفاع (غالبًا ممرض/ة قانوني/ة مع تدريب في إدارة الانتفاع)، ومدير برنامج إدارة الانتفاع، وطبيب معالج استشاري. قد تتضمن سياسات إدارة الانتفاع تكرار المراجعات والأولويات وتوازن المسؤوليات الداخلية والخارجية. قد تتضمن عمليات إدارة الانتفاع عمليات تصعيد عندما يعجز الطبيب ومراجع إدارة الانتفاع عن حل حالة من الحالات أو مناقشة العمليات للسماح للمرضى أو مقدمي الرعاية أو دعاة المريض بطعن إحدى نقاط قرار الرعاية، وعمليات تقييم الموثوقية بين-المقيّمين ضمن مراجعي إدارة الانتفاع.
المعايير والقواعد الإرشادية
معايير إدارة الانتفاع هي إرشادات طبية يمكن تطويرها داخليًا أو الحصول عليها من الجهة الموردة أو الحصول عليها وتكييفها لتناسب الظروف المحلية. اثنان من أطر معايير إدارة الانتفاع الشائعة الاستخدام هما معايير ماكيسون إنتركوال و إم سي جي (المعروفة سابقًا باسم إرشادات رعاية ميليمان).
يجب أن تعكس القواعد الإرشادية الرعاية المسندة بالدليل على الرغم من أنه قد يكون هناك اختلاف بين «أفضل الممارسات» وجودة الرعاية المقبولة ناجعة التكلفة، مع تأكيد القواعد الإرشادية للدافع على نجاعة التكلفة. يمكن أن تنشأ الخلافات بين الدافعين ومقدمي الخدمات؛ على سبيل المثال، عندما وجدت الدراسات أن رأب الفقرة عن طريق الجلد لم يحسن النتائج، حاولت شركة إيتنا تصنيفها على أنها تجريبية ولكنها تراجعت عن القرار بعد رد فعل من قبل مقدمي الخدمة. حددت نتائج المراجعة المنهجية لعام 2019 كيف أن إرشادات إدارة الانتفاع غالبًا ما تركز بشكل أكبر على تقليل الاستخدام أكثر من التركيز على التدابير ذات المغزى السريري كنتائج المرضى أو مقاييس الملاءمة.
يصدر برنامج ميديكير قرارات التغطية الوطنية بشأن علاجات محددة.
توقيت المراجعة
على غرار نموذج دونابديان لضمان جودة الرعاية الصحية، يمكن إجراء إدارة الانتفاع مستقبليًا أو رجعيًا أو تزامنيًا.
تُستخدم المراجعة المستقبلية عادةً كطريقة لتقليل عمليات القبول أو الإجراءات غير الضرورية طبيًا عن طريق رفض الحالات التي لا تلاقي المعايير، أو تخصيصها لمؤسسات رعاية أكثر ملاءمة قبل الإجراء.
تٌجرى المراجعة التزامنية أثناء سير العمل السريري وكجزء منه، وهي تدعم قرارات نقطة الرعاية. يميل تركيز إدارة الانتفاع التزامنية إلى تقليل حالات الرفض ووضع المريض في نقطة رعاية مناسبة طبيًا. قد تشمل المراجعة التزامنية وظيفة إدارة الحالات التي تشمل التنسيق والتخطيط من أجل التخريج الآمن أو الانتقال إلى المستوى التالي من الرعاية.
تنظر المراجعة الرجعية فيما إذا تم تطبيق مستوى مناسب من الرعاية بعد تقديمها. تنظر المراجعة الرجعية عادةً في ما إذا كان الإجراء والموقع والتوقيت مناسبين وفقًا للمعايير. عادة ما يتعلق هذا النوع من المراجعة بالدفع أو السداد وفقًا لخطة طبية أو تأمين طبي. قد يتعلق رفض المطالبة بالدفع لمقدم الخدمة أو إعادة السداد لصاحب الخطة. بدلًا من ذلك، قد تعكس المراجعة الرجعية قرارًا بشأن نقطة الرعاية القائمة. قد يستلزم ذلك تبريرًا وفقًا لمعايير إدارة الانتفاع وخطة لترك المريض في نقطة الرعاية السابقة (الحالية)، أو لنقل المريض إلى نقطة رعاية أعلى أو أدنى تتوافق مع معايير إدارة الانتفاع. على سبيل المثال، يمكن تقييم حالة المرضى الداخليين الموجودة في سرير مراقبة عن بعد (تكلفة عالية) في يوم لاحق من الإقامة على أنها لم تعد تستوفي معايير سرير المراقبة عن بُعد. قد يكون هذا بسبب التغيرات في حدة المرض، أو استجابة المريض، أو التشخيص، أو قد يكون بسبب معايير إدارة الانتفاع المختلفة والمحددة لكل يوم إقامة مستمر. في هذا الوقت، قد يشير المراجع إلى بدائل مثل الاختبار لتحديد معايير بديلة للبقاء المستمر في هذا المستوى، أو الانتقال إلى نقطة رعاية أدنى (أو أعلى)، أو التخريج إلى رعاية المرضى الخارجيين.
نظام تقديم متكامل
في نظام تقديم متكامل مثل منظمة صون الصحة (إتش إم أو)، يشترك المزود والدافع في التكلفة المالية للرعاية، ما يسمح بمزيد من إدارة الانتفاع؛ ارتبط ظهور إدارة الانتفاع في الثمانينيات بارتفاع الرعاية الصحية المتكاملة.
اعتبارًا من عام 2019، تعاقد نحو 3% من كبار أرباب العمل، بما في ذلك والمارت وبوينغ، بشكل مباشر مع مقدمي الخدمات الصحية لرعاية موظفيهم، ويمكن لهذه الترتيبات إزالة الترخيص المسبق بالكامل من خلال مدفوعات ضريبة الرؤوس.
وافقت مايو كلينك، وبلو كروس، وبلو شيلد أوف مينيسوتا على السماح لمايو كلينك بأن يكون لها رأي أكبر في التقنيات الناشئة، والتي تُصنف عادةً على أنها تجريبية واستقصائية في القواعد الإرشادية لشركة التأمين.
تاريخ
في الولايات المتحدة، قُدر تأثر نحو 5% من الموظفين المؤمن عليهم، وارتفعت بسرعة إلى نحو ثلاثة أرباع في عام 1989، وأصبحت واسعة الانتشار بحلول عام 1995.
في عام 2019، بدأت شركة أنثيم سياسة لرفض زيارات غرفة الطوارئ التي اعتبرت غير ضرورية من الناحية الطبية، من خلال رفض المطالبات رجعيًا عندما زار المؤمن عليهم غرف الطوارئ وتلقوا التشخيصات التي لم تعتبرها شركة التأمين حالة طارئة.
نقد
انتُقدت إدارة الانتفاع بسبب تعاملها مع تكلفة الرعاية كمقياس للنتائج، وأن هذا من شأنه أن يشوش أهداف الرعاية الصحية وربما يقلل من قيمة الرعاية الصحية من خلال الخلط بين عملية الرعاية ونتائج الرعاية.
أشار بعض المؤلفين إلى أنه عندما يكون خفض التكاليف من قبل شركات التأمين هو محور معايير إدارة الانتفاع، فقد يؤدي ذلك إلى رفض محتمل ومفرط للرعاية بالإضافة إلى رفض الدفع رجعيًا. نتيجة لذلك، قد يكون هناك تأخير في تقديم الرعاية أو مخاطر مالية غير متوقعة للمرضى.
