داء كلابية الذنب

داء كلابية الذنب
Onchocerciasis
معلومات عامة
الاختصاص	أمراض معدية،  وطب المناطق الحارة
من أنواع	داء الخيطيات،  وداء ديداني،  والأمراض المدارية المهملة،  ومرض معين ‏
الأسباب
الأسباب
طريقة انتقال العامل المسبب للمرض
المظهر السريري
الأعراض	عمى،  وطفح،  وعقيدة،  وإزالة الانصباغ ‏،  وتحزز
الإدارة
أدوية	إيفيرمكتين،  وإيفيرمكتين
تعديل مصدري - تعديل

دودة سوداء بالغة والطفيليات (Onchocerca volvulus) توجد على قرون استشعار هذه الذبابة

داء كلابية الذنب أو «العمى النهري» أو «عمى النهر»، مرض طفيلي تتسبب به الدودة الطفيلية الخيطية المسماة كلابية الذنب المتلوية (Onchocerca Volvulus) ومن أعراضه الحكة الشديدة وكُتَل تحت الجلد والعمى؛ حيث أنه يعدّ ثاني أكبر مسبب للعمى بعد التراخوما.

تنتقل الدودة الطفيلية بواسطة اللدغات المتكررة من الذبابة السوداء Blood-Ducking Blackfly من نوع (Simulium Damnosum)الذلفاء؛ عادة يتطلب لدغات متكررة لحدوث العدوى، حيث تعيش وتتكاثر مثل هذه الذبابات في الأنهار والمجاري المائية السريعة الجريان؛ ومن هنا اشتق اسم هذا المرض.

وفي جسم الإنسان تُنتج الديدان البالغة يرقات جنينية، ليس بطريقة وضع بيوض، لكنها تنتج مايكرفونيات حية من الحجم المجهري والتي تهاجر وتتراكم بشكل رئيسي في العقيدات الجلدية، في ظل ظروف غير مفهومة علمياً، ومنه تنتقل إلى الجلد والعينين وأعضاء أخرى، وهي اللحظة التي تنتظرها ذبابة سوداء أخرى لإكمال دورة حياة الدودة، حيث عندما تلدغ أنثى الذبابة السوداء شخصاً مصاباً بالعدوى لتتغذى على دمه، فإنها تبتلع أيضاً الديدان الخيطية المجهرية التي تواصل النمو داخل الذبابة السوداء ثم تنقل العدوى لشخص آخر تلدغه. هنالك عدة طرق لتشخيص المرض، كأخذ نسيج من الجلد ووضعه في محلول ملحيّ ومشاهدة اليرقات تخرج، أو بالبحث عن الديدان البالغة في الكتل تحت الجلد.

لا وجود للقاح فعّال أمام هذا المرض، والطريقة الوحيدة لتجنبه هو من خلال الوقاية منه، كتجنب الحشرات واستخدام المبيدات لها وارتداء ما يكفي من الملابس. وتوجد جهود عالمية مبذولة للقضاء على المرض من خلال معالجة مجموعات من الناس مرتين سنوياً ويجري في عدد من مناطق العالم، ويكون من خلال تعريض المصابين لعلاج الإيفرميكتين كل ستة إلى اثنتي عشرة شهراً؛ لكن هذا العلاج أبدى فعاليته أمام اليرقات ولم يبدها أمام الديدان البالغة، لذلك يتم استخدام علاج الدوكسيسيكلين؛ والذي يستخدم في القضاء على البكتيريا المصاحبة تسمى الولبخيات؛ للتخلص من الديدان البالغة، كما يتم أيضاً القيام ببعض العمليات الجراحية للتخلص من التشوهات في طبقات الجلد لوجود الكتل تحتها.

يوجد حوالي 17 إلى 25 مليون شخص يعاني من العمى النهري، مع ما يقرب من 0.8 مليون شخص لديهم نسبة من العمى. وتحدث معظم الإصابات في أفريقيا جنوب الصحراء الكبرى، كما تم الإبلاغ عنه في اليمن والمناطق المعزولة من أمريكا الوسطى والجنوبية. في عام 1915، كان الطبيب رودولفو روبليس أول من ربط الدودة بأمراض العيون، وهي مدرجة من قبل منظمة الصحة العالمية على أنها واحدة من أمراض المناطق المدارية المهملة.

الأعراض والعلامات

تبقى الديدان البالغة في العقيدات تحت الجلد مما يجعلها في منأى عن جهاز المناعة للجسد المضيف، ولكن في المقابل المكروفيلارية تستطيع تهييج جهاز المناعة حتى بعد موتها؛ حيث وجد أن الفصيلة اللوبخية هي معايش جواني (تعيش بداخل جسم) لكلابية الذنب، ويتم الاعتقاد بأنها المسبب وراء حالات الوفاة من كلابية الذنب؛ حيث وجد مؤخرا أنها تفرز بروتينا من اللوبخيا على سطحها حيث يتحفز جهاز المناعة الطبيعي وينتج الإلتهاب والأمراض المرتبطة معه، وترتبط به شدة الإصابة من حيث عدد المكروفيلارية المنتقلة وشدة الاستجابة المناعية.

يكون تأثّر الجلد عادة بوجود حكة شديدة، وتورّم، والتهاب وقد تم تطوير نظام الدرجات في تصنيف درجة تأثّر الجلد.

• التهابات حادة واحمرار في الجلد بكلابية الذنب تنتج بثور متفرقة تسبب الحكة.
• التهابات مزمنة في الجلد بكلابية الذنب... تنتج بثور أكبر وأشد، مما يؤدي إلى فرط التصبّغ.
• التهاب الجلد بكلابية الذنب الذي ينتج عنه ازدياد في سمك الجلد، بثور شديدة التصبّغ بالإضافة لوذمات بالعقد الليمفاويّة والتهابات بكتيرية ناتجة عن الحكة الشديدة.
• ضمور الجلد وفقدان مرونته، يصبح مثل المناديل الورقية، كمظهر جلد السحلية.
• زوال اللون وظهور شكل «جلد النمر»، عادة ما تكون على أسفل الساق الأمامية.
• ظهور تأثير الماء الأزرق – خلل بوظائف العيون، نبدأ في رؤية الظلال أو لا شيء.

يوفر ارتباط العين بالمرض الاسم الشائع لداء كلابية الذنب وهو «العمى النهري»، ويمكن أن ينطوي على أي جزء من العين من الملتحمة والقرنية للعنبيَّة والجزء الخلفي، بما في ذلك الشبكية والعصب البصري، ثم إن الميكروفلاريا تهاجر إلى سطح القرنية ويحدث في المنطقة المصابة التهاب القرنية النقطيّ، أما إذا كانت العدوى مزمنة فمن المتوقع أن يحدث الْتِهابُ القَرْنِيَّةِ المُصَلِّب مما يجعل المنطقة المصابة معتمة لا تمرر الضوء. مع مرور الوقت، قد تصبح القرنية بأكملها معتمة، مما يؤدي بالنهاية إلى العمى. بعض النظريات تقترح أن التأثير على القرنية ينتج بسبب الاستجابة المناعية للبكتيريا المتواجدة في الديدان. الجلد يثير الحكة، مع طفح جلدي شديد يسبب تلف دائم لبقعات من الجلد.

تفاعل مازوتي (mazzotti reaction)

اختبار باستخدام اللواصق الجلدية

تم وصفه لأول مرة عام 1948، عبارة عن مجموعة أعراض تظهر في المرضى بعد خضوعهم لعلاج داء كلابية الذنب مع دواء ثنائي إيثيل كاربامازين (DEC). يمكن أن يكون هذا التفاعل مهدداً لحياة المريض، وتتميز بالحمى والشرى وتضخم الغدد الليمفاوية وعدم انتظام دقات القلب وانخفاض ضغط الدم وآلام بالمفاصل ووذمات وآلام في البطن تحدث خلال سبعة أيام من العلاج من المكروفيلاريات.

هذا التفاعل شائع جداً حيث أن ذلك العلاج يستخدم كأساس لاختبار صحة التشخيص، فإذا كان الشخص مصاباً بتلك الدودة ستظهر الحكة الموضعية والشرى بموقع البقع.

متلازمة الإيماء بالرأس (nodding disease)

مرض يرتبط ارتباطاً وثيقاً بكلابية الذنب، وتبدو أعراضها كالصرع تقتل الأطفال جسدياً وعقلياً وتؤدي لإصابتهم بحالة من الذهول، وقد وثّقت لأول مرة في تنزانيا على يد الطبيب لويس جويك آال خلال فترة تطبيقه فيها، وخلال فترة الستينيات من القرن المنصرم كانت أكثر انتشاراً في أوغندا وجنوب السودان.

وغالباً ما يكون الأطفال بعمر 5-15 عام بحالة جيدة دون ظهور أعراض، لكن يتم تفعيله عن طريق بعض أنواع الأطعمة وانخفاض درجات الحرارة؛ ويصاحبه اختلالات عقلية وتشنجات ونوبات ربما يصعب السيطرة عليها. سيظهر تخطيط أمواج الدماغ نتائج طبيعية على خلاف السائل الدماغي الشوكي وصورة الرنين المغناطيسي اللتان لن تظهرا أي تغير ملحوظ. لكن في حال تواجد أمر غير طبيعي في صورة الرنين المغناطيسي فسيكون في منطقة قرن آمون. تفاعل البوليميراز المتسلسل لن يظهر وجود الطفيلي (كلابية الذنب).

التصنيف

يقسم داء كلابية الذنب إلى مراحل وأنواع عدة: حُمْرَةُ السّواحل وهي المرحلة الحادة ويتميز بتورم الوجه وحكة مع حُمْرة، كلابية الذنب تتسبب بتغيرات جلدية تختلف باختلاف المنطقة الجغرافية، وتعد حُمْرَةُ السّواحل الأكثر شيوعاً بين الضحايا في أمريكا الوسطى والجنوبية.

مال موراندو (mal morando)-- وتتميز هذه المرحلة بالتهاب يرافقه فرط تصبغ سَوْدَة (مظاهر جلدية لداء كلابية الذنب)— وهي حالة جلدية موضعية من كلابية الذنب

• يوجد 3 أشكال للتغيرات الجلدية المصاحبة للمرض:

جلد النمر: جلد مُرَقَط (بسبب فقد صبغة الجلد) باختلاف لون بعض أماكنه. جلد الفيل: زيادة سمك جلد الإنسان. جلد السحليّة: جلد سميك ومجعّد. المسبب: كلابيّة الذنب المتلوّية.

دورة الحياة

يمكن تتبع حياة الطُفيل عن طريق الذبابة السوداء والمضيفان البشريان في الخطوات التالية: تأخذ أنثى الذبابة السوداء الذلفاء وجبة دماء بعد لدغها للشخص المصاب وتبتلع معها المكروفيلاريات. ثم تدخل المكروفيلاريات إلى القناة الهضمية وعضلات الطيران الصدرية للذبابة السوداء، فتنضج إلى مرحلة اليرقات الأولى ((J1. تنضج إلى مرحلة اليرقات الثانية (J2)، ثم تنتقل إلى الخرطوم واللعاب في دورته الثالثة (J3). يستغرق النضج حوالي سبعة أيام. ثم تأخذ الذبابة السوداء وجبة دماء أخرى، وتَمُر اليرقات إلى دم الإنسان المضيف الجديد. تهاجر اليرقات إلى أنسجة تحت الجلد، وتشكل عقيدات بنضوجها إلى ديدان بالغة بفترة من ستة أشهر إلى 12 شهراً. بعد النضج والبلوغ، تتزاوج الديدان الذكور مع الديدان الإناث في النسيج تحت الجلد لإنتاج ما بين 700 و1500 مكروفيلارية يوميا. تهاجر المكروفيلارية إلى البشرة خلال النهار وكذلك الذباب الأسود لا يتغذى إلا بالنهار، لذلك فان الطفيل في حالة تسمح بابتلاعه وأخذه في حالة لدغ أنثى الذبابة السوداء للشخص المصاب؛ وتبدأ الدورة من جديد.

الوقاية

وتهدف برامج التحكم المختلفة لوقف داء كلابية الذنب من كونه مشكلة صحية عامة، وكان اوّلها برنامج مكافحة داء كلابية الذنب (OCP) والذي تم إطلاقه عام 1974 حيث وصل ذروته بتغطية 30 مليون شخص ب 11 بلداً؛ باستخدام مبيدات اليرقات ونشرها في الأنهار للسيطرة على الذبابة السوداء، ومن العام 1988 فصاعداً تم استخدام علاج الايفرمكتين لعلاج المصابين، وهذا البرنامج هو جهد مشترك لمنظمة الصحة العالمية والبنك الدولي وبرنامج الأمم المتحدة الإنمائي، ومنظمة الأغذية والزراعة للأمم المتحدة، ووصل إلى نهايته عام 2002 والرصد المستمر أكد عدم عودة الداء إلى مناطق البرنامج OCP.

في عام 1992، تم إطلاق برنامج القضاء على داء كلابية الذنب للأمريكتين، والتي يعتمد أيضاً على الإيفرميكتين.

في عام 1995، بدأ البرنامج الأفريقي لمكافحة داء كلابية الذنب الذي يغطي 19 بلدا آخراً، ويعتمد أساساً على استخدام الايفرمكتين، هدفه تعريض المجتمع للإيفرميكتين مع أولئك المصابين. وبهذه الطريقة انخفض انتقال المرض.

في 29 يوليو 2013، أعلنت منظمة الصحة للبلدان الأمريكية (PAHO) أنه بعد 16 سنة من الجهود، كولومبيا قد أصبحت أول دولة في العالم تقضي على المرض طفيلي «كلابية الذنب».

لا يوجد لقاح متاح للوقاية من عدوى داء كلابية الذنب في البشر، وهناك لقاح لمنع عدوى داء كلابية الذنب للماشية في الطور الثالث من التجارب، تحقن الماشية بشكل معدّل ومضَعَّف من اليرقات O. ochengi قد أوجدت بمستويات عالية جداً من الحماية ضد العدوى، وتشير النتائج إلى أنه من الممكن تطوير لقاح يحمي الناس من العمى النهاري باستخدام نهج مماثل. ولكن للأسف طوال الفترة الماضية لم يكن يوجد لقاح يحمي البشر من هذا الداء.

العلاج

اطفال يقودون بالغين عميان في افريقيا، عبء المرض

في برامج إدارة الأدوية الجماعية (MDA)، علاج داء كلابية الذنب هو الإيفرميكتين (الاسم التجاري: مكتيزان)؛ يمكن علاج المصابين مع جرعتين من الإيفرميكتين، كل ستة أشهر منفصلة، تتكرر كل ثلاث سنوات. الدواء يشلّ ويقتل الميكروفلاريا التي تسبب الحمى والحكة، وربما وذمة، والتهاب المفاصل واعتلال العقد اللمفية. ويتخلّص من الحكّة الجلدية الكثيفة في نهاية العلاج، وتوقف تقدّم المرض نحو العمى. بالإضافة إلى ذلك، في حين أن الدواء لا يقتل الديدان البالغة، فإنّها تمنعهم من إنتاج ذرية إضافية لفترة محدودة فقط، لذلك العلاج يحد كلّ من موت المريض وانتقال المرض وانتشاره لمدة تصل إلى عدة أشهر. علاج الإيفرميكتين يعد فعالاً بشكل خاص لأنه يحتاج إلى أن يؤخذ مرة واحدة أو مرتين فقط في السنة ولا يحتاج إلى التبريد وله مدى واسع من السلامة، ونتيجة لذلك فقد أعطي على نطاق واسع من قبل العاملين في صحة المجتمع المدربين ولو بشكل قليل.

المضادات الحيوية

يتم استخدام الدوكسيسيكلين لقتل البكتيريا الولبخية التي تعيش في الديدان البالغة، وقد تبيّن أنّ هذا العلاج قد خفّض كثيراً من أعداد الميكروفيلاريا في حامل المرض، ويمكن أن يكون فعّالا ضد الديدان البالغة وذلك بسبب العلاقة التكافلية بين الولبخية والدودة ففي أربع مراجعات منفصلة (تجارب على الدواء) على مدى 10 أعوام مع مختلف نظم الجرعات من الدوكسيسيكلين لعلاج حالات فردية، فقد أثبت فعّاليته في تعقيم وقتل الديدان الإناث وخفض أعدادها على مدى فترة من 4-6 أسابيع وفي أبحاث عن مضادات حيوية أخرى مثل ريفامبيسين فقد أظهرت أنها كانت فعّآلة في النماذج الحيوانية في الحد من الولبخية على حد سواء كبديل وكعامل مساعد للدوكسيسيكلين . ومع ذلك علاج الدوكسيسيكلين يتطلب جرعات يومية على الأقل لفترة 4-6 أسابيع مما يجعل الأمر أكثر صعوبة لإدارة المناطق المتضررة.

إيفرميكتين

إيفرمكتين يقتل الطفيليات عن طريق التدخّل بوظائف الجهاز العصبي والعضلات وعلى وجه الخصوص من خلال تعزيز التثبيط العصبي فيرتبط الدواء وينشّط قنوات الكلورايد المتحكّم بها عن طريق الغلُوتامات، هذه القنوات موجودة في الخلايا العصبية والخلايا العضليّة وهي ليست محددة لللافقاريات ولكنها محمية في الفقاريات من عمل الإيفرميكتين من قبل حاجز الدم في الدماغ.

ويعتقد أن الإيفرميكتين ينشّط هذه المستقبلات تنشيطاً دائماً، فيتسبب في تثبيط جهد الفعل بمنطقة ما بعد التشابكي، ففرصة عمل جهد فعل بين الخلايا العصبية في المستقبل تتضاءل فتعاني الديدان الخيطية من الشلل التام ثم يتبعه الموت.

الإيفرميكتين فعّال مباشرة ضد اليرقات من كلابية الذنب المتلوية فهي مشلولة ويمكن أن يتم قتلها عن طريق الخلايا الحامضيّة والخلايا البَلْعَميّة، إلا أنه لا يقتل الديدان البالغة (الإناث) لكنه يقوم بايقاف إنتاج الميكروفيلاريات، غالباً عن طريق أحداث شلل في الجهاز التناسلي.

علم الأوبئة

معدل السنة الحياتية للإعاقة لكل مصاب بالمرض من 100000 من السكان المحليين

يصاب حوالي 37 مليون نسمة بهذا الطفيلي . حوالي 300.000 من هؤلاء قد أصيبوا بالعمى بشكل دائم. كما في عام 2008 فقد وقعت حوالي 99٪ من حالات العمى النهري في أفريقيا. يتوطّن داء كلابية الذنب حاليا في 30 بلداً أفريقياً واليمن ومناطق معزولة في أمريكا الجنوبية. ويعيش أكثر من 85 مليون شخص في المناطق الموبوءة، ونصف هؤلاء يقيمون في نيجيريا.

120 مليون شخص معرضون أيضاً لخطر الإصابة بهذا المرض، وذلك بسبب توطّن نواقل المرض حولهم، وهذا المرض هو أكثر شدة على طول الأنهار الرئيسية في المناطق الشمالية والوسطى من القارة، وتنخفض شدته في القرى بعيداً عن الأنهار. تم القضاء على داء كلابية الذنب في الجزء الشمالي في ولاية تشياباس، المكسيك، ومنطقة أواكساكا، المكسيك، حيث كانت موجودة، فقد تم تحديد كلابية الذنب المتلوية، وبعد عدة سنوات من العلاج بالأيفرمكتين تم إنهاؤه. وفقاً لتقرير منظمة الصحة العالمية عام 2002، أن داء كلابية الذنب لا يسبب الموت دفعة واحدة، ولكن عبئه العالمي تجاوز 987.000 حالة عجز (سنوات العمر) «هو مقياس لعبء المرض الإجمالي كنسبة من عدد السنوات المفقودة بسبب اعتلال الصحة أو الإعاقة أو الموت المبكر» فالحكة الشديدة وحدها مسؤولة عن 60٪ من حالات العجز بسنوات العمر وبذلك العدوى تقلل من مناعة المضيف ومقاومته للأمراض الأخرى، مما يؤدي إلى انخفاض المقدرة في متوسط العمر المتوقع 13 عاماً. وفقا لمنظمة الصحة الأمريكية، في يوليو-تموز 2013، أصبحت كولومبيا أول بلد يقضي نهائياً على هذا المرض من داخل حدودها.

تاريخ

باستخدام دراسة حالة لعمال زراعة البن في غواتيمالا، افترض روبلز أن الناقل للمرض هو الحشرات القارضة بالنهار، وبشكل أكثر تحديداً فقد وجد أن اثنين من أنواع ذباب الذلفاء مستوطنة في المناطق التي زارها. وقال إنه نشر استنتاجاته على أساس «مرض جديد» من غواتيمالا المرتبط بالعقيدات تحت الجلد وإصابات الرؤيا (العين) الأمامية والتهاب الجلد والميكروفلاريا في عام 1917م.

عانى الملايين من السكان في غرب أفريقيا من هذا المرض. كما أدى إلى عواقب اجتماعية واقتصادية هائلة عن طريق تحفيز السكان للتخلي عن مناطق زراعية ذات خصوبة كبيرة، لأنها كانت تصنف على أنها مناطق موبوءة. تم إجراء مساعي قيمة ورائدة في مكافحة هذا المرض من قبل العمال الفرنسيين والبريطانيين في الخمسينيات والستينيات من القرن العشرين. كانت الميزة الرئيسية لبرنامج مكافحة Onchocerciasis Control Program" (OCP)" لمنظمة الصحة العالمية في غرب إفريقيا منذ عام 1980م الذي قاده إبراهيم سامبا وزملاؤه في تطبيق المعرفة العلمية الحالية بفعالية إلى برنامج الصحة العامة ومواصلة تطويره. لقد مكن هذا البرنامج مئات الآلاف من البشر الحماية من التعرض للمرض، من خلال السيطرة الناجحة على الذبابة السوداء BlackFly مع المبيدات الحشرية المختلفة، فقد توقف بالفعل عن نقل المرض في جميع منطقة برنامج OCP تقريباً. في مناطق التوعية والإرشاد، حيث لا تزال المعركة ضد الذبابة السوداء في مرحلة مبكرة، قدم سامبا وبرنامجه المساهمات التالية:- لقد مددوا بنجاح منطقة البرنامج بنحو 50٪، وبالتالي مواجهة إعادة تنظيم الذبابة السوداء من مواقع التربية البعيدة؛ - لقد اختبروا بعناية تأثير مبيد الميكروفلين عند تطبيقه على نطاق واسع للغاية؛ - يشاركون بنشاط في تطوير مبيدات Macrofilriin (Amocarzin)؛ - لقد حققوا تقدماً كبيراً نحو إنشاء اختبار تشخيصي مناسب للتطبيق في هذا المجال؛ - ساهموا بشكل كبير في تطور سياسة الصحة العامة للبلدان المشاركين من أحد عشر دولة، يجري الآن الاستعداد لدمج أنشطة مكافحة الذبابة السوداء في الخدمات الصحية الحالية.

المجتمع وثقافته

منذ عام 1988، قدمت شركة ميرك الإيفرميكتين مجاناً لاستخدامه في البشر من خلال برنامج التبرع مكتيزان (MDP). وMDP تعمل جنباً إلى جنب مع وزارات الصحة والمنظمات غير الحكومية الإنمائية، مثل منظمة الصحة العالمية، لتوفير الإيفرميكتين مجاناً لأولئك الذين في حاجة إليه في المناطق الموبوءة.

الأبحاث

النماذج الحيوانية للمرض محدودة إلى حد ما، حيث أن الطفيلي يعيش فقط في الرّئِيسات. ولكن هناك أوجه شبه وثيقة، ochengi كلابية الذنب أقرب قريب من كلابية الذنب المتلوية وتعيش في تجاويف داخل الأدمة في الماشية وينتشر أيضاً عن طريق الذباب الأسود. هذا النظام مفيد ولكن ليس كدقة النماذج الحيوانية.

وأظهرت دراسة شملت 2501 شخص في غانا تضاعف معدل الانتشار بين عامي 2000 و2005 على الرغم من العلاج، مما يشير إلى طفيل ينمو مقاوماً للدواء. تجربة سريرية أخرى لمواد مضادة للطفيليات، موكسيدكتين (المصنعة من قبل وايث)، بدأت في 1 يوليو 2009.

المراجع

إخلاء مسؤولية طبية

تتضمَّن هذه المقالة معلوماتٍ طبَّيةٍ عامَّة، وهي ليست بالضرورة مكتوبةً بواسطة متخصِّصٍ وقد تحتاج إلى مراجعة. لا تقدِّم المقالة أي استشاراتٍ أو وصفات طبَّية، ولا تغني عن الاستعانة بطبيبٍ أو مختص. لا تتحمل ويكيبيديا و/أو المساهمون فيها مسؤولية أيّ تصرُّفٍ من القارئ أو عواقب استخدام المعلومات الواردة هنا. للمزيد طالع هذه الصفحة.

• بوابة تمريض
• بوابة طب